Por: Deivy Fernando Vega Herrera/ La crisis del sistema de salud en Colombia se encuentra en un punto crítico: por un lado, la grave situación financiera de las Entidades Prestadoras de Salud (EPS) amenaza con quebrar el sistema[1] y, por otro lado, las quejas por la calidad del servicio alcanzaron un máximo histórico el año pasado[2].
Aunque las EPS insisten en que el problema está en el bajo presupuesto estatal (vía UPC), un documento de la Administradora de Recursos de Salud (ADRES[3]), revela que el problema se origina por las inconsistencias en los gastos que reportan las EPS, como la “atención médica” prestada a más de 23.000 usuarios después de fallecer en 2023.
La posible corrupción en el sistema fue revelada en un reciente informe de la ADRES sobre 8 EPS, donde se analizaron los informes de suficiencia financiera entregados por las EPS del 2023, los cuales incluyen el reporte de todos los servicios médicos prestados en un año. Estos informes se utilizan para definir el ajuste de la Unidad de Pago por Captación (UPC), el cual es el monto que el Estado paga a las EPS por cada afiliado. Lo llamativo es que estos informes tienen registros virtualmente inexplicables, como el caso de una misma persona que registró en un solo mes más de 750 dosis de un medicamento, consolidando un gasto al sistema superior a 1.500 millones de pesos[4].
La ADRES en su ejercicio de contrastación revela que los informes de suficiencia de las 8 EPS analizadas esconden posibles prácticas corruptas. Prueba de esto son casos como los 23.410 usuarios que registraron servicios médicos después de fallecer según el reporte de la Base de Datos Única de Afiliados (BDUA) o el número inusual de personas que generan gastos anuales al sistema superiores a 100 millones de pesos, con más de 3 millones de usuarios con esta anomalía[5].
El panorama empeora al analizar las inconsistencias entre los reportes de las EPS y las IPS (Instituciones Prestadoras de Salud como clínicas y hospitales). La ADRES identificó diferencias entre las atenciones médicas que reportaron las 8 EPS frente a las atenciones médicas que registraron las IPS en los Registros Individuales de Prestación de Servicios de Salud (RIPS).
Aunque en teoría los reportes de atenciones médicas deberían ser iguales entre EPS e IPS, la ADRES encontró que mientras para las EPS las atenciones médicas aumentaban un 54,3% en 2023, para ese mismo año las IPS reportaron un aumento de RIPS de tan solo 5,93%[6]. Es decir, las EPS analizadas por la ADRES en 2023 reportaron atenciones médicas que NO existen en los registros oficiales de servicio que reportaron las clínicas y hospitales.
Las mismas inconsistencias se encontraron con la entrega de medicamentos, donde al menos el 23% de las ventas registradas por las EPS del informe no tienen respaldo de ventas en el SISMED[7]. Lo que quiere decir que casi una cuarta parte de los gastos por medicamentos registrados no tienen reporte de ventas oficiales en las farmacéuticas, según el informe. Si se consideran además los sobrecostos en la venta de medicamentos y las ventas de medicamentos sin registro sanitario activo(7), es difícil no preguntarse si estas inconsistencias son errores humanos o estrategias donde se inflan costos para justificar el desvío de recursos públicos.
Con este panorama, independientemente de si el ajuste del presupuesto por UPC es acorde o no, lo cierto es que la información que entregan las EPS no es confiable y presume serios casos de corrupción en el sistema. El Estado no puede ajustarse a las exigencias de las EPS mientras estas cobran servicios por más de 23 mil ciudadanos fallecidos o registran en un solo mes más de 750 medicamentos entregados a una sola persona.
Estos posibles casos de corrupción deben generar una alarma en el país sobre el manejo de los recursos públicos que hacen las EPS. Es verdad que la gestión del sistema de salud en este gobierno ha sido deficiente, pero esto no nos debe conducir a justificar la corrupción con la que manejan los recursos del sistema. No se trata ni de defender la mala gestión del gobierno ni de avalar la posible corrupción de las EPS, sino de exigir que cada peso destinado a la salud se maneje con responsabilidad y transparencia.
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*Economista y Magíster en Economía y Desarrollo. Asesor pensional independiente con experiencia certificada con Colpensiones y empresas privados. Investigador interesado en la academia. Docente universitario.
(Esta es una columna de opinión personal y solo encierra el pensamiento del autor).
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[1] Juan Miguel Hernández Bonilla (Noviembre de 2024). La grave crisis financiera amenaza con quebrar todo el sistema de salud de Colombia. El País.
[2] Camila Sarmiento (Enero de 2025). El 2024 fue un año récord para las quejas en el sistema de salud colombiano. W Radio.
[3] Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud -ADRES- (Enero de 2025). Ejercicio de contraste para apoyo en el cálculo del incremento de la UPC. Dirección General ADRES.
[4] Ver página 14. ADRES (Enero de 2025) Ejercicio de contraste para apoyo en el cálculo del incremento de la UPC. Dirección General ADRES.
[5] Ver página 13 y 15. ADRES (Enero de 2025) Ejercicio de contraste para apoyo en el cálculo del incremento de la UPC. Dirección General ADRES.
[6] Ver página 5. ADRES (Enero de 2025) Ejercicio de contraste para apoyo en el cálculo del incremento de la UPC. Dirección General ADRES.
[7] Ver página 30. ADRES (Enero de 2025) Ejercicio de contraste para apoyo en el cálculo del incremento de la UPC. Dirección General ADRES.
